Insurance claim

AFFINCHE’ REALE MUTUA ASSICURAZIONI E BLUE ASSISTANCE POSSANO TRATTARE I SUOI DATI PERSONALI, E’ NECESSARIO PRESTARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO

Consenso necessario al trattamento dei dati personali

Preso atto dell'informativa allegata, in materia di trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) n.2016/679, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei miei/nostri dati personali, incluse categorie particolari di dati che mi/ci riguardano, per le finalità, secondo le modalità e i soggetti indicati nella predetta informativa. Tale consenso è indispensabile e senza di esso non sarà possibile dare seguito a quanto richiesto e contrattualmente previsto.

Acconsento

Non acconsento

IL SOTTOSCRITTO

NOTAIO IN ATTIVITA'

PENSIONATO O TITOLARE DI PENSIONE NOTARILE

Applicant surname*

Applicant name*

Fiscal code*

Sex*

Birthday*

Address*

Address street number*

CAP*

City*

Province*

Nation*

Email (NO PEC)*

Phone

Mobile phone*

* campi obbligatori

DICHIARA

di voler aderire al predetto Piano Sanitario Integrativo di durata triennale, versando a Cassa Prevint il relativo contributo annuo pari a (BARRARE LA CASELLA DI PROPRIO INTERESSE)

€ 1290.41 for the applicant that choice to ensure only itself - "Single option"

€ 2218.55 for the applicant that choice to ensure itself and their family * - "Family option"

Elenco familiari

Surname*

Name*

Fiscal code*

Family relationship*

Sex*

Birthday*

Address*

Street number*

CAP*

City*

Province*

Nation*

Cohabitant*

Fiscally dependent*

Clicca qui

Surname	Nname	Fiscal code	Birthday	Family relationship	sesso	indirizzo	numero	cap	comune	prov	nazione	convivente	fiscalmente a carico	Elimina

* campi obbligatori

* Il nucleo familiare è composto dal capo nucleo, dal coniuge non legalmente separato o, in alternativa, dal convivente more uxorio, tale indipendente dal genere, e dai figli conviventi. Sono comunque compresi i figli non conviventi purchè studenti ed i figli non conviventi per i quali il capo nucleo sia obbligato al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione ovvero altro provvedimento dell'autorità giudiziaria.

** N.B. I figli non fiscalmente a carico di età superiore ai 30 anni che risultino conviventi, non sono ricompresi nel nucleo familiare, tuttavia hanno la possibilità di aderire alla copertura sanitaria nella formula unica 'base + integrativa single' previo versamento di € 1020,21, ossia il 50% del contributo complessivo previsto.

SI IMPEGNA A VERSARE ANNUALMENTE CON LE MODALITA' DI SEGUITO INDICATE:

Per l'annualità 01/11/2023 - 31/10/2024 l'importo di:
1. €
Il contributo annuo relativo all'annualità 01/11/2024 - 31/10/2025, salvo modifiche intervenute nel nucleo familiare nell’annualità precedente, sarà il medesimo.

BY:

S.D.D. SINGLE QUOTE

S.D.D. BREAKDOWN IN 4 QUARTERLY INSTALLMENTS

CREDIT CARD

Applicant's data

Debtor's surname*

Debtor's name*

Debtor's address*

Address number*

CAP*

City*

Province*

Nation*

Fiscal code*

IBAN*

Bank

Swift code

* campi obbligatori

Così come disposto dal Regolamento IVASS n° 40/2018 art. 58, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l’adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere rispetto alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di queste informazioni potrebbe ostacolarne la valutazione.

Prima di iniziare la compilazione del seguente questionariole raccomandiamo di leggere attentamente le condizioni di assicurazione con specifico riguardo alle franchigie/scoperti e limitazioni/esclusioni.

Questionario di valutazione delle richieste ed esigenze del contraente

1) E’ interessato alla protezione prevista dal Piano integrativo per sé e/o per sé e i suoi familiari?

Yes

2) I suoi familiari hanno già altre coperture per rimborso spese mediche?

Yes

3) Ha preso visione di massimali garantiti, franchigie, scoperti, eventuali carenze, età di adesione ed esclusioni del Piano Integrativo?

Yes

4) Ha preso visione delle modalità di accesso alla liquidazione dei sinistri?

Yes

5) Ha preso visione dell’art. 4.9 C.G.A. Polizza Integrativa “Operatività della copertura” delle CGA ?

Yes

DICHIARA

di impegnarsi a versare i contributi di cui ai precedenti punti a) e b), per la copertura sanitaria triennale da me scelta e garantita dal Piano Sanitario Integrativo reso disponibile dalla Cassa Nazionale del Notariato;
di impegnarsi ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dalle norme operative interne di Cassa Prevint e a fornire tutti gli elementi utili per la costituzione e l’aggiornamento della mia posizione;
di essere responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione richiesti;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione dei miei dati anagrafici e del Nucleo Familiare iscritto se presente.

Reale Mutua Assicurazioni si riserva la facoltà di effettuare, in qualunque momento, opportune verifiche chiedendo all’Assistito idonea certificazione al fine di controllare la veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese. L’adesione al Piano Sanitario Integrativo impegna l’Assistito al versamento dei contributi dovuti a Prevint per l’intera durata triennale delle coperture Sanitarie dedicate alla Cassa Nazionale del Notariato. Le garanzie previste dal Piano Sanitario Integrativo decorrono dalle ore 00.00 del 01 novembre 2023 alle ore 24.00 del 31 ottobre 2025 e saranno attivabili solo nel caso in cui si sia aderito a tale opzione entro e non oltre il 31/12/2023.